ApoB と Lp(a) を測る

なぜ LDL-C だけでは足りないのか

健康診断のコレステロールの数値だけでは、血管の詰まりやすさを見きれないことがあります。ここでは、その数値を一歩深く読むための指標を紹介します。

いつもの検査では、悪玉コレステロール (LDL-CLDL-CLow-Density Lipoprotein Cholesterolいわゆる「悪玉コレステロール」。動脈硬化との関連で長く使われてきた指標だが、後述の ApoB の方が予測精度が高いとする見方もある。)、善玉コレステロール (HDL-C)、中性脂肪 (TGTGTriglyceride中性脂肪。エネルギーとして体に貯蔵される脂質で、血中濃度が高いと心血管疾患・膵炎のリスクが上がる。) の 3 つを主に見ます。LDL-C が高いほど心臓や血管の病気のリスクが上がる、という関係は昔から確かめられています。ただ近年は、LDL-C より血管リスクをよく当てる指標として ApoB が注目されています。

理由はこうです。血管を詰まらせるのは、コレステロールの「量」そのものではありません。血液の中を流れる「詰まりの原因になる小さな荷物 (リポタンパク粒子) の数」です。

血液の中には、脂を運ぶ小さな荷物がいくつかの種類 (LDL、VLDL、IDL、Lp(a)Lp(a)Lipoprotein (a)LDL に似た、特殊なリポタンパク粒子。値はほぼ完全に遺伝で決まり、生活習慣で大きくは下がらない。心血管疾患・大動脈弁狭窄症の独立リスク因子で、生涯に一度測定が推奨される。) で流れています。この荷物には、どれにも アポリポタンパク B (ApoBApoBApolipoprotein B動脈硬化を起こしうるリポタンパク (LDL・VLDL・Lp(a) 等) の表面に必ず 1 個ついているタンパク。これを測ると「動脈に詰まりうる粒子の数」が直接わかるため、LDL-C より心血管リスクの予測精度が高いとされる。) という目印が 1 つずつ ついています。目印は荷物 1 つに 1 個なので、ApoB を測れば荷物の数をそのまま数えられます。これが、粒子の数を直接知れる理由です。

エビデンス — 粒子数 vs 含有コレステロール

ここでは、「量」と「数」のどちらが血管リスクをよく当てるかを比べた研究を見ます。

Sniderman らが JAMA Cardiology (2019) にまとめた総説は、ApoB と LDL-C を比べた研究を整理したものです^{[Sniderman AD 2019]}。要点は次の通りです。

• LDL-C が同じでも、ApoB が高い (荷物の数が多い) 人ほど血管リスクが高い
• 逆に ApoB が同じなら、LDL-C の高さにかかわらずリスクは同じくらい
• LDL-C と ApoB が食い違う人は少なくなく、とくに インスリンが効きにくい状態、メタボリック症候群、中性脂肪が少し高い人 で食い違いが大きい

著者らは「ApoB のほうが LDL-C より一貫してリスクとつながる。粒子の数こそが血管を詰まらせる本体だからだ」と論じています。

これを受けて、ヨーロッパやカナダのガイドラインは ApoB を主なリスク評価の指標の 1 つに採り入れています。日本のガイドラインは今も LDL-C が中心ですが、一人ひとりの診断では ApoB を追加で測ることに意味がある場面が増えています。

Lp(a) — 一度測れば一生

Lp(a) は、生活習慣ではほとんど下がらない、生まれつきで決まる特殊な粒子です。ここではその性質と、なぜ一度測るだけでよいのかを説明します。

Lp(a) [リポタンパク (a)] は、LDL によく似た粒子に「アポ (a)」という変わったタンパクがくっついたものです。特徴は次の通りです。

• 値はほぼ生まれつきで決まり (LPA という遺伝子で決まる)、一生ほとんど変わらない
• 食事・運動・スタチン (コレステロールの薬) でもほとんど下がらない
• 約 20% の人で高い値 (50 mg/dL 超) を示す
• 心臓の血管の病気・大動脈弁狭窄症・脳卒中の、それ単独でのリスク要因
• Lp(a) が高い人は、LDL をより厳しく下げることに意味がある

Lp(a) は、値を下げることよりも「一度でも測ったことがあるか」が大事です。高ければ、LDL の目標を下げる、家族にも知らせる、生活習慣をもう一段見直す、といった判断の材料になります。

いまのガイドラインの多くは、一生に一度の Lp(a) 測定をすすめています。LDL-C や ApoB と違って毎年測らなくてよい点が、使いやすいところです。

何を、いつ測るか

ここでは、健康寿命の観点でそろえておくとよい検査の組み合わせを示します。

項目	頻度	目的
LDL-C, HDL-C, 中性脂肪	年 1 回	標準スクリーニング
ApoB	年 1 回	動脈硬化を起こす粒子の本当の数を評価
Lp(a)	生涯に 1 回	遺伝的リスクの判定
HbA1c, 空腹時血糖, インスリン	年 1 回	代謝面
ハイセンシ CRP	状況により	慢性炎症の評価

ApoB は、日本でも自費なら数千円で測れます。Lp(a) は施設によって取り扱いが違うので、事前に確認しておくとよいでしょう。

数値の解釈の目安 (一次予防の観点)

ここでは、まだ病気になっていない段階での目安を示します。

ガイドラインや専門家の合意からの目安は次の通りです。

• ApoB: 90 mg/dL 未満が望ましい。リスクが高い人 (家族歴、糖尿病) では 80 mg/dL 未満。
• Lp(a): 30 mg/dL 未満が望ましい。50 mg/dL を超えると、はっきりした追加リスク。

これらは医師の判断に置き換わるものではありません。医師と相談するときの材料として使ってください。

値が高かったときの対策

ここでは、値が高いと分かったときの考え方を整理します。

状況	対策
ApoB 高値 + 食事・運動の見直しがまだ	LEVEL 1 (地中海食 + 運動) で多くは下がる
ApoB 高値 + 生活習慣はすでに整っている	スタチン等の薬を医師と相談
Lp(a) 高値 (50+)	食事・運動・スタチンでほぼ下がらない。LDL/ApoB をより厳しく下げる
Lp(a) が極端に高い	専門外来 (家族性高コレステロール血症外来など) を検討

注意点

ここでは、測るときに気をつけたい点をまとめます。

• ApoB は、ふつうの脂質検査には入っていないことが多いです。自分から指定して頼む必要があります。
• Lp(a) の単位には mg/dL と nmol/L があり、取り違えに注意します。だいたい mg/dL × 2.5 ≈ nmol/L で換算できます。
• 値が急に変わったときは、検査のばらつき・体調・直前の感染の影響のこともあります。1 回の値ではなく、傾向で判断します。

老化のしくみへの効き方

ここでは、ApoB と Lp(a) が老化の 3 つのしくみにどうつながるかを見ます。

ApoB と Lp(a) は、LEVEL 0 で整理した 3 つのしくみのうち、血管の慢性炎症と酸化が一緒に進む「動脈硬化」の進み具合を予測する指標です。LDL 粒子そのものは悪者ではありませんが、その数 (ApoB) が多いほど血管の壁に入り込みやすくなります。壁の中で酸化を受け、それを免疫細胞 (マクロファージ) が取り込んで泡のような細胞に変わり、血管に長く続く炎症を起こします。これが 酸化ストレス と inflammaging が血管で結びつく典型的な道すじです^{[Sniderman AD 2019]}。

糖化ともつながります。LDL 粒子の表面が AGEs (糖と結びついて変質した物質) で覆われると、マクロファージに取り込まれやすくなり、酸化と炎症の連鎖がさらに進みます。血糖のコントロール (LEVEL 1〜3 の取り組み) が AGEs を抑えることは、ApoB 由来のリスクを下げることにもつながります。

Lp(a) は生活習慣でほとんど下がらない、生まれつきで決まる指標です。それが高い人ほど、ApoB と LDL-C の目標をより低く設定する理由になります。つまり、LEVEL 5 の数値が LEVEL 1〜4 の目標を一人ひとりに合わせる手がかりになる、という使い方です。

まとめ

• ApoB は LDL-C より一貫して血管リスクとつながる、という総説があります^{[Sniderman AD 2019]}。
• 動脈硬化を進める本体は「粒子の数 = ApoB」で、コレステロールの量だけでは見えない情報があります。
• Lp(a) は生涯に 1 度測れば十分です。高ければ、LDL/ApoB の目標をより低く設定する理由になります。
• 食事・運動が ApoB を下げる一番の手段です。Lp(a) は生活習慣でほとんど下がらないので、生まれつきのリスクを知る材料として使います。